FORMULIR PENDAFTARAN KKN-PM ANGKATAN

FORMULIR PENDAFTARAN KKN-PM ANGKATAN  II

TAHUN AKADEMIK 2011/2012

1.SURAT KETERANGAN

Ketua program studi…………………Fakultas Teknik Informatika

Menerangkan bahwa:

Nama                        : Riyan saputra

NPM                        : 0960100162

Tempat tangal lahir    : Muarau pulutan 01 Mei 1991

Frodi studi                   : Teknik/Teknik Informatika

Telah memperoleh….. SKS dengan IPK….Dengan demikian yang bersangkutan secara akademis memenuhi syarat untuk mengikuti kuliah kerja nyata pemberdayaan masyarakat KKN-PM yaitu telah menyelesaikan minimal 110 sks dengan IPK minimal 2,00

Bengkulu, 00-Mei- 2012

Ketua Program Studi

(...............................)                                

II. DATA TAMBAHAN

Jenis kelamin                          : Laki-laki/Perempun*)

Setatus Perkawinan                : Kawin/Belum Kawin/Cerai*)

Kesehatan Umum                   : Sehat/Kurang sehat*)

Bekerja                                  : Ya/Tidak*)

Alamat tempat Kerja/intansi  :…………………………………………………………………………

Orang tua                                :…………………………………………………………………………

Catatn

*)Coret yang tidak perlu

Pada saat pendaftara formulir yang dilampirkan:

1.Pas Foto warna ukuran 3X4 3 (tiga) lembar

2.Slip asli bukti lunas biayah pendaftaran KKN-PM sebesar Rp 600.000 (Enamratus ribu rupiah) di Bank BENGKULU Rek 001.01.06.00369-4

3.Poto Copy bukti regesterasi tahun terakhir

4.Surat keterangan kesehatan
5.Surat keterangan bagi yang hamil dan menyusui
6.Surat pernyatan bersedia di tempat kan dimana saja sesuai lokasi yang ditentukan oleh panitia
7.Poto copy SK pegawai bagi mahasiswa yang bekerja
8.Mengisi promulir yang telah disediakan oleh panitia

Semua promulir diatas dimasukan kedalam map plastik snelhekter/Lubang